(PDF) UNIDAD ACADÉMICA DE CIENCIAS QUÍMICAS Y DE LA SALUD ...repositorio.utmachala.edu.ec/bitstream/48000/14036... · TOBAR MARURI RIÑA YULISSA 0704491380 . 3 DEDICATORIA Llena de regocijo

UNIDAD ACADÉMICA DE CIENCIAS QUÍMICAS Y DE LASALUD
CARRERA DE CIENCIAS MÉDICAS
MACHALA2019
TOBAR MARURI RINA YULISSAMÉDICA
ABORDAJE CLÍNICO Y EVALUACIÓN DE LA NECESIDAD DEANTIBIÓTICOS ENENFERMEDADES FEBRILES TROPICALES COMO EL
DENGUE
UNIDAD ACADÉMICA DE CIENCIAS QUÍMICAS Y DE LASALUD
CARRERA DE CIENCIAS MÉDICAS
MACHALA2019
TOBAR MARURI RINA YULISSAMÉDICA
ABORDAJE CLÍNICO Y EVALUACIÓN DE LA NECESIDAD DEANTIBIÓTICOS ENENFERMEDADES FEBRILES TROPICALES
COMO EL DENGUE
UNIDAD ACADÉMICA DE CIENCIAS QUÍMICAS Y DE LASALUD
CARRERA DE CIENCIAS MÉDICAS
MACHALA04 de febrero de 2019
TOBAR MARURI RINA YULISSAMÉDICA
ABORDAJE CLÍNICO Y EVALUACIÓN DE LA NECESIDAD DE ANTIBIÓTICOSENENFERMEDADES FEBRILES TROPICALES COMO EL DENGUE
MACHALA, 04 DE FEBRERO DE 2019
BELTRAN AYALA FELIX EFRAIN
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2
U R K N DU
CLÁUSULA DE CESIÓN DE DERECHO DE PUBUCAaÓN EN EL REPOSITORIODIGITAL INSmuaONAL
La que suscribe, TOBAR MARURI RIÑA YUUSSA, en calidad de autoradel siguiente trabajo escrito titulado ABORDAJE CLÍNICO YEVALUACIÓN DE L A NECESIDAD D E ANTIBIÓTICOS E N ENFERMEDADESFEBRILES TROPICALES COMO E L D E N G U E , otorga a la UniversidadTécnica de Máchala, de forma gratuita y no exclusiva, los derechosde reproducción, distribución y comunicación pública de la obra,que constituye un trabajo de autoría propia, sobre la cual tienepotestad para otorgar los derechos contenidos en esta licencia.
La autora declara que el conterüdo que se publicará es decarácter académico y se enmarca en las dispociones definidas por laUniversidad Técnica de Máchala.
Se autoriza a transformar la obra, únicamente cuando seanecesario, y a realizar las adaptaciones pertinentes para permitirsu preservación, distribución y publicación en el RepositorioDigital Institucional de la Universidad Técnica de Máchala.
La autora como garante de la autoría de la obra y en relación ala misma, declara que la universidad se encuentra libre de todotipo de responsabilidad sobre el conterüdo de la obra y que asumela responsabilidad frente a cualquier
sgs^reclamo o demanda por parte de terceros de maneraexclusiva.
Aceptando esta licencia, se cede a la Universidad Técnica deMáchala el derecho exclusivo de archivar, reproducir, convertir,comunicar y/o distribuir la obra mundialmente en formatoelectrónico y digital a través de su Repositorio DigitalInstitucional, siempre y cuando no se lo haga para obtenerbeneficio económico.
Máchala, 04 de febrero de 2019
TOBAR MARURI RIÑA YULISSA 0704491380
3
DEDICATORIA
Llena de regocijo y amor dedico el presente trabajo a cada unode mis seres
queridos quienes han formado parte de mi largo caminar y me hanapoyado desde
el principio de esta carrera tan gratificante, en especial a mispadres, quienes han
sido mis pilares fundamentales para seguir adelante.
Para mí es gratificantes poder dedicarles a ellos, que con muchoesmero y esfuerzo
lo he logrado.
Sin olvidar a cada uno de mis maestros que lograron día a díatransmitirme sus
enseñanzas con su dedicación y apoyo.
Y por último agradecida con mi querido tutor Dr. Félix Beltránpor su paciencia y
motivación para la culminación y elaboración de dicho proyectoque hemos
culminado con satisfacción.
4
RESUMEN
Introducción: Definimos al síndrome febril como el conjunto desíntomas y signos
cuyo signo principal es la hipertermia (mayor a 38), es unarespuesta del organismo
a agentes de naturaleza infecciosa como no infecciosas decontexto tropical.
Muchas veces en los servicios de urgencias existe el pensamientoerróneo que toda
fiebre necesita antibiótico, existiendo infinidad deenfermedades infecciosas, así
como no que no prescinden de estos para su tratamiento. Dentrodel presente
estudio planteamos un caso de dengue como enfermedad vectorialfrecuente en
nuestro medio frente a otras causas de fiebre como son lasinfecciones de vías
respiratorias y gastroenteritis agudas para realizar un correctodiagnóstico
diferencial entre estas y evaluar la necesidad o no deantibioticoterapia para evitar
su uso irracional. Objetivos: Evaluar las características de lafiebre en los pacientes
a través del correcto diagnóstico diferencial de enfermedadesfrecuentes en nuestro
medio antes de iniciar el tratamiento valorando la necesidad ono de antibióticos
según la etiología. Materiales y Métodos: En base a artículos delos últimos 5 años
obtenidos de bibliotecas como Pubmed y Scielo se ha desglosadolas principales
características de estas enfermedades para poder diferenciarlasantes de iniciar
tratamiento. Conclusión: La fiebre tiene distintos patrones depresentación dentro
de los cuales es importante para el médico poder diferenciar yllegar a un
diagnóstico correcto evitando el uso innecesario de antibióticoscomo en el caso del
dengue o infecciones respiratorias virales.
PALABRAS CLAVE: dengue, síndrome febril, antibióticos, infecciónviral,
antipiréticos.
5
ABSTRACT
Introduction: We define the febrile syndrome as the set ofsymptoms and signs
whose main sign is hyperthermia (greater than 38), it is aresponse of the organism
to agents of an infectious nature as non-infectious in atropical context. Many times
in the emergency services there is the erroneous thinking thatevery fever needs
antibiotic, there are a lot of infectious diseases, as well asnot that they do not do
without them for their treatment. In the present study, wepresent a case of dengue
as a frequent vector disease in our environment, compared toother causes of fever
such as respiratory tract infections and acute gastroenteritisto make a correct
differential diagnosis between them and evaluate the need or notof antibiotic
therapy to avoid its irrational use. Objectives: To evaluate thecharacteristics of
fever in patients through the correct differential diagnosis ofcommon diseases in our
environment before starting treatment, assessing the need or notof antibiotics
according to the etiology. Materials and Methods: Based onarticles of the last 5
years obtained from libraries such as Pubmed and Scielo, themain characteristics of
these diseases have been disaggregated in order to differentiatethem before
starting treatment. Conclusion: Fever has different presentationpatterns within
which it is important for the doctor to be able to differentiateand arrive at a correct
diagnosis avoiding the unnecessary use of antibiotics as in thecase of dengue or
viral respiratory infections.
KEY WORDS: dengue, febrile syndrome, antibiotics, viralinfection, antipyretics.
6
ÍNDICE
TAPA
CUBIERTA
PORTADA
NOTA DE ACEPTACIÓN
URKUND
CESIÓN DE DERECHO
DEDICATORIA..........................................................................................................................3
RESUMEN.................................................................................................................................4
ABSTRACT...............................................................................................................................5
1.INTRODUCCIÓN....................................................................................................................8
2.DESARROLLO.......................................................................................................................9
2.1.DEFINICION.................................................................................................................9
2.1.1SINDROME FEBRIL...................................................................................................9
3.DENGUE...............................................................................................................................10
3.1.CLASIFICACIÓN........................................................................................................10
3.1.1DENGUE SIN SIGNOS DE ALARMA (DENGUE CLÁSICO)................................. 11
3.1.2DENGUE CON SIGNOS DE ALARMA/DENGUE GRAVE..................................... 11
3.2.TIPOS DE INFECCIONES:........................................................................................11
3.2.1PRIMARIA................................................................................................................11
3.2.2SECUNDARIA..........................................................................................................11
3.3.1EPIDEMIOLOGÍA......................................................................................................12
4.ABORDAJE CLÍNICO DE UN PACIENTE FEBRIL............................................................ 14
5.DIAGNOSTICO DIFERENCIAL...........................................................................................14
5.1.INFECCIONES DE VÍAS RESPIRATORIAS ALTAS................................................. 14
6.CRITERIOS DE CENTOR COMO FACTORES PREDICTIVOS PARA FARINGITISPOR
EBGHA....................................................................................................................................15
7.GASTROENTERITIS AGUDA.............................................................................................16
8.DENGUE...............................................................................................................................17
8.1.1INTERVENCIONESTERAPEUTICAS.....................................................................18
9.CONCLUSIONES.................................................................................................................22
7
10.REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:................................................................................23
LISTA DE ILUSTRACIONES
Figura 1. Casos de dengue en Ecuador en el periodo del 2000 al2015……………13
LISTA DE TABLAS
Tabla 1.. Casos de dengue confirmados en Ecuador durante2017…………..……14
Tabla 2. Criterios CENTOR…………………………………………………….…..……15
Tabla 3. Signos de alarma en dengue…………………………………………...…….18
See Also
Comentario Biblico Beacon de Los Libros Historicos - VSIP.INFO Comentario Expositivo Del Nuevo Testamento - Ernesto Trenchard - VSIP.INFO
Tabla 4. Diagnóstico diferencial entre enfermedades febrilesfrecuentes en nuestro
medio…………………………………………………………………….…………..…….18
Tabla 5. Clasificación terapéutica de pacientes condengue………….……….……19
8
1.INTRODUCCIÓN
Entendemos como fiebre a la manifestación inespecífica depatologías infecciosas
en las cuales se expresa sistémicamente como aumento de latemperatura corporal
y que conlleva una serie de diagnósticos diferenciales. Lafiebre es un motivo de
consulta frecuente en consultorios y servicios de urgencias,fisiopatológicamente es
una respuesta del organismo ante un microorganismo invasor(virus, bacterias,
etc)2.3.5.
En ocasiones este síndrome se debe a procesos virales“autolimitados” que cursan
con fiebre elevada (mayor a 38) propio de su patogenia y suevolución una vez que
han invadido un huésped, aunque en otras se debe a bacteriasidentificables por la
presentación clínica asó como otros métodos diagnósticos en loscuales se debe
instaurar tratamiento específico para la causa y poder detenerla fiebre3.4.
Es un problema de salud global identificar qué casos depacientes con fiebre forman
parte de procesos virales (por ende, no necesitan antibióticos)versus los que
presentan infección bacteriana (que justifiquen el uso deantibióticos) más aún en
medios tropicales y subtropicales como Ecuador, donde existencondiciones idóneas
para desarrollar enfermedades febriles infecciosas tales como eldengue, zika,
chikungunya cuyo diagnóstico diferencial y tratamiento debe serabordado desde el
primer contacto con el paciente5.10.
Actualmente, en Ecuador existen muchas enfermedades infecciosasde
características febriles en algún momento de su presentación enla mayoría de su
territorio. Debido a la diversidad de enfermedades causantes y ala posibilidad de
que el cuadro corresponda a casos vectoriales como malaria,dengue, chikungunya
o zika cuyo tratamiento no necesita antibióticos es muyimportante tener la
capacidad de abordar y diferenciar estos casos oportunamentefrente a otras
enfermedades frecuentes de las cuales abordaremos lasgastroenteritis agudas y
las infecciones respiratorias altas10.
9
2.DESARROLLO
2.1.DEFINICION
2.1.1SINDROME FEBRIL
Se refiere a un conjunto de enfermedades que cursan con fiebrede predominio en
áreas tropicales siendo este el principal un motivo de consultasen servicios de
urgencias. La fiebre se define como el alza térmica (mayor a 38grados) de inicio
repentino, menor a una semana de evolución en la cual no se haidentificado algún
signo o síntoma que nos oriente a una etiologíaespecífica3.4.5.
En cuanto al aumento de la temperatura hay que saber diferenciar7 conceptos
esenciales:
- Febrícula: temperatura entre 37 a 38 grados
- Fiebre: temperatura mayor a 38 grados
- Hipertermia: temperatura mayor a 39 grados por variable causaque
generalmente no responde a antipiréticos
- Hiperpirexia: temperatura superior a 41.5 grados
La fiebre no en todos los casos es sinónimo de infección, sinoque refleja una serie
de estados del organismo entre los cuales tenemos neoplasias,necrosis tisular,
endocrinopatías, inmunopatías así como causaspsicogénicas1.2.
Una de las etiologías más frecuentes en nuestro medio desíndrome febril en el
contexto de enfermedades tropicales es el dengue, el cual tienecaracterísticas
clínicas y epidemiológicas que nos ayudan a diferenciarlo deotras enfermedades y
para dar un manejo adecuado10.
10
3.DENGUE
Es una infección vírica transmitida por la picadura de lashembras infectadas de
mosquitos del género Aedes. Hay cuatro serotipos de virus deldengue (DEN 1,
DEN 2, DEN 3 y DEN 4). El dengue se presenta en los climastropicales y
subtropicales de todo el planeta, sobre todo en las zonasurbanas y semiurbanas.
Los síntomas aparecen 3–14 días (promedio de 4–7 días) despuésde la picadura
infectiva. El dengue es una enfermedad similar a la gripe queafecta a lactantes,
niños pequeños y adultos1,3.
Podemos definir al dengue como una enfermedad febril infecciosaviral (arbovirus)
transmitida por mosquitos Aedes hembra de afectación sistémica,existen 4
serotipos distintos los cuales otorgan las característicasclínicas variables que van
desde asintomáticas hasta letales. Se presenta en zonastropicales y subtropicales y
su incidencia ha ido en aumentos los últimos años por lo que seconsidera un
problema de salud pública1,3,7
Según la clasificación internacional de enfermedades (CIE 10) laencontramos en el
décimo capítulo: fiebres virales transmitidas por artrópodos yfiebres virales
hemorrágicas (A90 – A99) como A90 (Fiebre del dengue o dengueclásico) y A91
(Fiebre del dengue hemorrágico).
3.1.CLASIFICACIÓN
El dengue tiene un espectro variado de presentaciones, que vandesde formas
debilitantes leves hasta un variables hemorrágicas y con choquepotencialmente
mortales.
11
3.1.1DENGUE SIN SIGNOS DE ALARMA (DENGUE CLÁSICO): es unafiebre
autolimitada que suele durar los primeros 5 a 7 días. A veces esdebilitante durante
la enfermedad aguda. Suele acompañarse de síntomascaracterísticos en la
mayoría de casos como cefalea frontal, dolor retroocular,mialgias, artralgias,
náuseas, vómitos o petequias. Ocasionalmente se asocia ahemorragia gingival,
epistaxis, metrorragia menor aisladas sin otros signos nisíntomas de afectación
mayores (choque)1,4.
3.1.2DENGUE CON SIGNOS DE ALARMA/DENGUE GRAVE: se caracterizapor
síntomas de dengue clásico sumados trombocitopenia,manifestaciones
hemorrágicas y fugas de plasma (característico de estavariante). En casos de
perdidas plasmáticas prolongadas, sobreviene el dengue gravepotencialmente
mortal (12 a 24 horas si no se instaura tratamiento inmediato)que presenta además
pulso rápido y débil con pulso que se estrecha, piel fría yhúmeda entre otras1.2.7.
3.2.TIPOS DE INFECCIONES:
3.2.1PRIMARIA: se considera a la primera exposición contra unserotipo específico
del dengue, no resultando siempre en manifestaciones clínicas.Se identifica en esta
etapa títulos elevados de IgM (3 – 5 días hasta 2 a 3 mesesdespués del inicio) e
IgG (6 – 10 días hasta toda la vida). Es por esto, que lainfección primaria otorga
inmunidad de por vida contra ese serotipo especifico pero noproporciona protección
cruzada contra los serotipos restantes1,2.
3.2.2SECUNDARIA: es la infección por un serotipo DEN en unhuésped que posee
una infección primaria por un serotipo distinto. Puede resultaren manifestaciones
clásicas sin signos de alarma aunque en ciertos casos desembocaen dengue grave
con signos de alarma (aumento de carga viral, severidad de laenfermedad y
respuesta inmunológica del huésped)1,2.
12
3.3.1EPIDEMIOLOGÍA
El dengue se ha convertido en una de las enfermedadestransmitidas por mosquitos
más frecuentes a nivel global, teniendo muestra de ello que supresencia ha
aumentado por 30 en las últimas cinco décadas. Actualmente, eldengue es
endémico en 128 países en su mayor parte subdesarrollados,recientemente se ha
estimado 390 millones de infecciones de dengue poraño1,4,5,.
En Ecuador, epidemiológicamente se registran casos a partir de1988 del serotipo
DEN1, 1990 DEN2 (genotipo americano), 1993 DEN4, finalmente enel año 2000 se
dio la introducción del DEN3 (genotipo III) y DEN2 (genotipoasiático). Actualmente
la enfermedad circula por el 80% de las provincias del país,especialmente en
climas cálidos, húmedos y tropicales (costa, oriente, partes dela sierra y
galápagos), esto sumado a la presencia del vector, variantesvirales incrementa el
riesgo de epidemias teniendo los antecedentes de los cuatroserotipos del virus en
el Ecuador1,10.
En base a nuestros estudios, a partir del año 2000 es donde secuenta con
información un poco más detallada de la epidemiología deldengue, en resumen,
podemos ver que ha ido en aumento la presencia del dengue con elpasar de los
años así como la variedad de los serotipos encontrados (nosiendo siempre usado
este método), a continuación resumimos:
13
- 2000: 4 serotipos
- 2001 al 2006: predominio de DEN3
- 2007 al 2012: predominio de DEN1
- 2013 y 2014: predominio DEN2
- 2015: predominio de DEN1
En la figura 1, resumimos el número de casos de dengue por cada100.000
habitantes desde el 2000 al 2015 observando la tendencia alaumento de esta
enfermedad a partir del 2010 al 2015 que es donde se hanencontrado más al
DEN110.
En la tabla 1, desglosamos la presencia del dengue durante elaño 2017 durante las
10 primeras semanas epidemiológicas. Teniendo un total de 2289casos,
concentrados la mayoría en Manabí con 822 y siendo los másfrecuentes la
presentación sin signos de alarma10.
Figura 1. Casos de dengue en Ecuador en el periodo del 2000 al2015
Fuente: Real-Cotto J, Regato Arrata M, Burgos Yépez V, JuradoCobeña E. Evolución del virus dengue en el Ecuador. Período 2000 a2015. Anales de la Facultad de Medicina. 2017;78(1):29
14
Tabla 1.. Casos de dengue confirmados en Ecuador durante2017
Fuente: Real-Cotto J, Regato Arrata M, Burgos Yépez V, JuradoCobeña E. Evolución del virus dengue en el Ecuador. Período 2000 a2015. Anales de la Facultad de Medicina. 2017;78(1):29
4.ABORDAJE CLÍNICO DE UN PACIENTE FEBRIL
El mejor método de abordaje en pacientes con fiebre esrealizando una anamnesis
adecuada de las características de la fiebre, inicio, patrón dela fiebre (intensidad
durante el día), existencia de otros síntomas, viaje a otrospaíses o regiones así
como contacto con personas que tengan sintomatologíasimilar1,4,5.
5.DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
5.1.INFECCIONES DE VÍAS RESPIRATORIAS ALTAS
FARINGITIS: uno de los principales motivos de consulta a nivelnacional, la mayoría
son de causa viral observándose ciertas características(criterios de Centor) que los
distingue de las bacterianas, es uno de las principales razonesde administración
inadecuada de antibióticos2.6.
15
El síntoma principal que refieren los pacientes es laodinofagia, acompañado
generalmente de fiebre o febrícula, cefalea y mialgias llegandoa síntomas
gastrointestinales en niños6,8.
Los criterios de Centor validados el NICE (National Institutefor Health and Clinical
Excellence) son una herramienta útil para identificar individuoscon faringitis
bacteriana por estreptococo beta hemolítico del Grupo A (EBHGA)(Figura 3) y por
ende, quienes necesitarían tratamiento antimicrobiano en caso deser positivo (3 a 4
criterios presentes)2,9.
Tabla 2. Criterios CENTOR
6.CRITERIOS DE CENTOR COMO FACTORES PREDICTIVOS PARA FARINGITISPOR EBGHA
Temperatura > 38 °C Ausencia de tos
Adenopatías cervicales anteriores dolorosas Exudadosamigdalinos
Edad (años) 3 a 14
14 a 44 > 45 -
1 1 1 1
1 0 1
Fuente: Weber R. Pharyngitis. Primary Care: Clinics in OfficePractice. 2014;41(1):91-98
Como observamos, la faringitis tiene algunos de los síntomas quepresentan
pacientes con dengue, teniendo como diferencia que la fiebreaquí no es mayor a 39
grados (llegando a ser febrícula en la mayoría de casos virales)y asociándose a
otros síntomas que nos permitirán distinguir de su etiologíaviral (rinorrea, tos,
conjuntivitis) o bacteriana (exudados amigdalinos, adenopatíascervicales).
OTITIS MEDIA: se define como la inflamación del oído mediomedio, es la
enfermedad infecciosa de origen bacteriano (aproximadamente el60%) más
frecuente en pacientes pediátricos además un motivo frecuente deprescripción de
antibióticos.
Los antecedentes de exposición o cuadros gripales no bastan parallegar al
diagnóstico de otitis media, el síntoma cardinal suele ser laotalgia acompañado o
no de fiebre, irritabilidad, vómitos, llanto y diarrea en losmás pequeños siendo
síntomas inespecíficos.
16
Para llegar al diagnóstico adecuado es necesario realizar unaotoscopía, siendo los
signos más frecuentes de observar abombamiento, opacificación,disminución de la
motilidad y presencia de otorrea con perforación de la membranatimpánica2.14.
A diferencia del dengue, la mayoría de niños presentan unantecedente de alguna
enfermedad gripal antes de la otalgia u otorrea (virales) opresentan signos
característicos en la membrana timpánica al realizarse unaotoscopía adecuada. En
cuanto a la fiebre, no suelen llegar a más de 39 grados como eldengue.
7.GASTROENTERITIS AGUDA
Contemplada como enfermedad diarreica aguda es uno de losprincipales motivos
de consulta así como causas de muerte de origen infeccioso enmenores de 5 años
ya que se asocian a otras condiciones inadecuadas de desarrolloinfantil (bajo peso
y talla, anemia, cuidados deficientes, etc). Si hablamos de suetiología, abarcamos
una infinidad de posibles causas infecciosas que varían desíntomas pero
resumiéndose en virales, bacterianos y parasitarios2,13.
Ante todo paciente diarreico vale preguntar en primer lugar siha estado expuesto a
algún tipo de alimentación contaminada o que no cumpla lascondiciones sanitarias
básicas, inicialmente es necesario busca de signos dedeshidratación en todos los
grupos etarios, esta puede ser leve (sed, xerostomía,disminución del sudor y de la
diuresis), moderada (hipotensión ortostática, turgencia cutánea,depresión de globos
oculares o fontanelas en lactantes) e intensa (letargia,hiporreflexia, pulso débil,
hipotensión y choque)2,13.
Como datos generales, la fiebre en diarrea aguda se da entrevalores de 38 a 39
grados además de síntomas como diarrea acuosa o disentérica(sangre o moco),
tenesmo, pujo, dolor abdominal y nausea o vómito lo que nosindican que estamos
dentro de una causa probablemente bacteriana o parasitaria, adiferencia de las
virales que se dan con mayor frecuencia en menores que puedenacompañarse de
síntomas respiratorios y la frecuencia y malestar general esmucho menor, llegando
17
a ser la fiebre menor o incluso febrícula. Los niveles dedeshidratación dependen de
la severidad el cuadro generalmente mayores a otros síndromesfebriles vectoriales.
8.DENGUE
La presentación clínica del dengue varía ampliamente consíntomas inespecíficos
como fiebre (mayor a 39), mialgias, artralgias, dolorretroocular, cefalea frontal
donde la mayoría de los pacientes se recuperan con una pequeñaproporción que
progresa a enfermedad con signos de gravedad, caracterizado porfuga de plasma y
hemorragia1,2,12.
Para tener una apreciación significativa de casos de dengue enbase a
características clínicas se necesitan más estudiosobservacionales, ya que los
disponibles hasta ahora se basan además en parámetros delaboratorio como
recuento de leucocitos, plaquetopenia, otros usan el NS1obteniendo mayor
sensibilidad al momento de diagnóstico en pacientes febrilessospechosos. Otros
estudios en Vietnam describen que ante cualquier paciente consignos y síntomas
del espectro del dengue y febriles se debe prestar atenciónclínica y evaluación las
primeras horas buscando síntomas cardinales1,2,11.
La capacidad de identificar a pacientes en fase febril quetengan riesgo de
desarrollar signos de alarma (Figura 3) y requieran observaciónen urgencias es el
principal reto para prevenir complicaciones, ya que hay diversosestudios que
abordan el tema pero no son concluyentes. Actualmente sedesarrolla un estudio
donde se busca observar pacientes ambulatorios febriles quepresenten un posible
dengue en países endémicos, se les monitoriza por 3 días losparámetros clínicos y
de laboratorio, y marcadores víricos e inmunológicosdisponibles, que se diferencian
entre el dengue y otras enfermedades febriles comunes, y ensegundo lugar para
identificar cualquier característica que predice una posibleprogresión hacia un curso
más severo de la enfermedad1.
18
Tabla 3. Signos de alarma en dengue
8.1.SIGNOS DE ALARMA EN PACIENTES CON DENGUE
Sensibilidad o dolor abdominal Vómitos persistentes
Manifestaciones de acumulación de fluidos (ascitis, derramepleural) Sangrado de mucosas Letargia o somnolencia
Aumento del hematocrito con plaquetopenia Fuente: Joy J. DengueFever. Indian Journal of Communicable Diseases. 2016;2(2):81-85
8.1.1INTERVENCIONES TERAPEUTICAS
Los objetivos del tratamiento de la fiebre consisten en regularla temperatura
corporal y facilitar la regulación del calor, además lareducción de la temperatura
conlleva mejoría clínica de otros síntomas en caso de queexistan en pacientes con
enfermedades como dengue, zika o chikungunya1,2,3.
Antes de tratar a todo paciente febril en zonas endémicas comola costa y
amazonía, vale primero descartar si puede ser una enfermedadvectorial la posible
causa10, luego asociar o no la presentación en base a lascaracterísticas con algún
otro motivo frecuente de fiebre como los ya mencionados y ver sinecesitan o no
antibióticos, en resumen, en el cuadro 1 les resumimos lasprincipales
características y necesidad de antibióticos de estas 3enfermedades:
Tabla 4. Diagnóstico diferencial entre enfermedades febrilesfrecuentes en nuestro medio
9.DENGUE INFECCIONES RESPIRATORIAS
GASTROENTERITIS
ETIOLOGIA Viral Viral
Bacteriana
Viral Bacteriana Parasitaria
FIEBRE 39 o más 38 a 39 (EBGHA)
Febrícula 38 a 39
SINTOMAS FRECUENTES
Cefalea frontal Mialgias
Artralgias Dolor retroocular Malestar general
Rash Anorexia
Cefalea Tos (viral) Odinofagia
Rinorrea (viral) Exudado amigdalino
(bacteriana) Otalgia Otorrea
Diarrea acuosa o disentérica
Dolor abdominal Pujo
Tenemos Distensión abdominal
Nausea/vómito Malestar general
DIAGNOSTICO Clínico
Serológico Clínico Cultivo
Clínico Coprológico
19
TRATAMIENTO Hidratación Antipiréticos
Bacteriano: antibióticos
Viral: sintomático
Hidratación Bacteriano: antibióticos
Parasitario: antiparasitarios
Viral: sintomático
ANTIBIOTICO NO VARIABLE VARIABLE Fuente: Autor.
Como observamos, en un síndrome febril producido por vector (eneste caso
dengue) no está indicada la antibióticoterapia. Las principalesmedidas son el
abordaje temprano, terapias sintomáticas y observación deposibles signos de
gravedad1,2,7. Antes de abordar, es conveniente clasificar laseveridad del paciente
en base a la clasificación de la OMS en uno de los tres gruposen base a las
manifestaciones clínicas:
Tabla 5. Clasificación terapéutica de pacientes con dengue
CLASIFICACIÓN TERAPÉUTICA DE PACIENTES CON DENGUE
A No signos de alarma Tolerancia a vía oral y diuresis adecuadalas últimas 6 horas Hematocrito y leucocitos normales
B
Desarrollo de signos de alarma Factores de riesgo de infeccióngrave (embarazo, edades extremas, obesidad, diabetes, trastornossanguíneos) Condiciones sociales y geográficas desfavorablesHematocrito aumentado o descenso brusco de plaquetas
C Signos de alarma evidentes Signos críticos: shock, hemorragiasevera o afectación orgánica significativa (hepático, renal,cardiaco, cerebral)
Fuente: Joy J. Dengue Fever. Indian Journal of CommunicableDiseases. 2016;2(2):81-85
ABORDAJE GRUPO A: son los más frecuentes que acuden al serviciode salud,
estos pueden ser tratados ambulatoriamente con las medidasuniversales básicas
ante todo paciente con dengue como lo son rehidratación oral,medidas físicas
habituales y paracetamol 500 mg cada 6 horas además de evitarantiinflamatorios
no esteroideos ya que aumentan la tendencia al sangrado.
Además no descartar que puedan desarrollar signos de alarma enalgún momento
por lo que la educación de salud sobre estos es fundamental, yaque ante la
presencia de alguno de estos deben acudir inmediatamente a lasunidades de
salud1,2,10.
ABORDAJE GRUPO B: una vez que se identifica algún signo dealarma o se
sospecha de alguno se requiere ingreso hospitalario para evaluarla severidad de
20
las manifestaciones. En casos tempranos y con adecuadatolerancia oral, la
rehidratación oral se recomienda; ante pacientes ya en fasecrítica se usa el
reemplazo de líquidos por vía intravenosa con solución salina al0.9% (o Lactato de
Ringer como segunda opción) en base a las fórmulas de deficit deliquidos sumado
a paracetamol parenteral.
Mientras dure la terapia de rehidratación indicada (oral ointravenosa) se debe
monitorizar signos vitales, perfusión periférica, balance delíquidos, hematocrito,
recuento de plaquetas, diuresis, temperatura, glucemia, pruebasde función
hepática, perfil renal y perfil de coagulación1,2,12.
ABORDAJE GRUPO C: son los pacientes más graves, requierenintervención
médica de urgencia con acceso a cuidados intensivos ytransfusión de sangre en
caso de ser necesario. La OMS ha sugerido algoritmos paraadministrar
rápidamente cristaloides y coloides intravenosos.
La cantidad total de líquidos para 48 horas se debe calcular enbase a la siguiente
formula:
REPOSICIÓN DE LÍQUIDOS = M + 5% deficit de fluídos
- El valor de M es proporcional al peso:
o Primeros 10 kilos: 100 ml/kg
o Segundos 10 kg (11 a 20 kg): 50 ml/kg
o Mayor a 20 kg: 20 ml/kg
- 5% deficit: 50 ml/kg en peso superior a 50 kg
La velocidad de perfusión y tasas de administración debeajustarse de acuerdo al
peso y protocolo a seguir dependiendo de cada unidad, estaterapia es usualmente
requerida por 24-48 horas, con una reducción gradual una vez quela fuga de
plasma disminuye hacia el final de la fase crítica. No hayevidencia que afirme que
dar coloides a cristaloides tenga alguna ventaja1,7.
En estos pacientes deben vigilarse atentamente señales de dañoorgánico, observar
la perfusión periférica, presión de pulso, tiempo de llenadocapilar, balance de
líquidos, hematocrito, recuento de plaquetas, diuresis,temperatura, glucemia,
pruebas de función hepática, perfil renal, perfil decoagulación, y otras pruebas de
función orgánica. Estos pacientes deberían estabilizarse tras lafluidoterapia. Si los
permanecen inestables es por otras causas como acidosismetabólica,
21
desequilibrios hidroelectrolíticos; si en sentido general lospacientes no mejoran
(refractariedad) y el hematocrito sigue disminuyendo, existasospecha de
hemorragia interna está indicada la transfusión de sangre y laadministración de
coloides realizada de inmediato con precaución debido al riesgode sobrecarga de
líquidos1,2.
La mortalidad por dengue grave es del 2% aproximadamente siendoestá más
frecuente en niños aunque en los últimos años ha habidotendencia a presentarse
más en adultos10.
22
9.CONCLUSIONES
La fiebre es un motivo de consulta frecuente, para nuestro medioes importante la
experiencia del médico al evaluarla para diferenciar la posiblecausa y evaluar la
necesidad de antibióticos ya que toda enfermedad con fiebrerequiere un
diagnóstico clínico inicial para iniciarla ya que no toda fiebrerequiere antibióticos.
El dengue es una causa viral y transmitida por vectorescaracterizada por cefalea,
fiebre, mialgias, artralgias y anorexia en la mayoría depacientes, ante uno de estos
casos es importante caracterizarlos para definirlo como un casosospechoso.
El abordaje a estos es clasificarlos según su presentación yadministrar
rehidratación en todas las fases más paracetamol en la fasefebril, en ningún
artículo o guía se mencionó la necesidad de antibiótico ya quedepende de la
habilidad del médico (anamnesis y examen físico) identificaresta enfermedad de
otras causas como las infecciones de vías respiratorias altas oenfermedades
diarreicas en cuyo uso depende también de su etiología en lamayoría de los casos.
23
10.REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:
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